Skulderskader er vanlig både hos unge idrettsaktive aktører og i den eldre del av befolkningen. I alle aldersgrupper er det mange ulike årsaker til skulderplager.
To av de mest vanlige skulderplagene oppstår i intervallet mellom overarmsbenet og det omkringliggende skulderbladet. Trange forhold her kan lede til irritasjonstilstander som over tid kan gi mer varige plager i form av inneklemming eller impingement syndrom.
Den andre årsaken til plager henger sammen med skade på senemansjetten rundt skulderen, den såkalte rotatorcuffen. Disse problemene kan oppstå uavhengig av hverandre, men noen ganger henger de sammen ettersom skade på rotatorcuffen kan være en følge av inneklemming. På den annen side kan rotatorcuffskader gi symptomer som inneklemming.
Skulderen er det mest bevegelige leddet i kroppen. Den er styrt av en rekke sener og muskler som sikrer nødvendig mobilitet for alle daglige gjøremål. Dessverre er det slik at skulderens ekstreme bevegelighet går på bekostning av leddets stabilitet.
Både leddflatene og bløtdelene rundt skulderen bidrar til skulderens bevegelighet og ivaretar samtidig stabilitet. Hver eneste sene, leddbånd og muskel er avgjørende for skulderens funksjon. I forbindelse med arbeid og idrett kan disse strukturene bli overbelastet eller skadet, noe som resulterer i skulderplager.
Impingement syndrom, eller inneklemming, oppstår når senemansjetten (rotatorcuffen) og den tilliggende slimposen blir sammenklemt i det trange rommet under skulderbladets benete del, kalt acromion. Dette medfører at både senen og slimposen blir irritert og reagerer med en betennelsesreaksjon (inflammasjon). Inneklemmingen blir som regel provosert av å løfte armen rett ut til siden og ved arbeid med armen i horisontalplanet.
Inneklemming kan oppstå som følge av en mindre skade eller den kan være et resultat av monoton repeterende aktivitet som provoserer de nevnte strukturer.
Impingement syndrom forekommer nesten aldri hos unge mennesker og er sjeldent før fylte 40 år. Dette henger nok sammen med at et impingement syndrom som regel er et symptom på andre underliggende forstyrrelser i skulderen, som oftest en eller annen form for instabilitet.
Noen vil være mer utsatt for å utvikle inneklemming på grunn av formen på den benete delen av skulderbladet som kalles acromion. Over tid kan acromion også endre form som følge av irritasjon og kalkpåleiringer som ytterligere kan forverre tilstanden. Dette fenomenet er langt hyppigere hos personer som har drevet aktivitet med armene over horisontalplanet.
Impingement syndrom kan deles inn i tre stadier:
Kronisk irritasjon av rotatorcuffen (senemansjetten) vil over tid lede til slitasjeforandringer i senen som i sin tur kan føre til at den rumperer (sprekker). Det er senen til supraspintusmuskelen som er mest utsatt for dette. Senen er lokalisert på toppen av skulderen og er den viktigste muskelen når armen løftes rett ut til siden. Senen ligger i det trangeste partiet under acromion og er således også mest utsatt for inneklemming.
Rotatorcuffrupturer kan være en følge av akutte skader eller slitasje over tid. En rotatorcuffruptur vil i noen tilfeller gi symptomer, men ofte er det ingen symptomer.
Rotatorcuffrupturer er uvanlig i den yngre del av befolkningen, og når disse oppstår er det ofte som følge av akutte skader i forbindelse med idrettsaktivitet eller fallskader.
I den eldre del av befolkningen er rotatorcuffskader som regel følge av slitasje over tid. Det har vært vist at opptil to tredeler av befolkningen over 70 år har rotatorcuffrupturer, de fleste uten symptomer.
Symptomene er oftest knyttet til en periode med overanstrengelse eller overbruk av skulderen, en akutt episode som glir over i vedvarende skulderplager.
Impingement syndrom-symptomer domineres av smerter. I begynnelsen er smertene ofte kraftige, stikkende og forbigående. Etter hvert som syndromet utvikles blir smertene mer verkende og konstante. Etter hvert vil smertene interferere ved bruk av armen. Som oftest er det aktivitet over horisontalplanet som er smertefullt, men etter hvert kan også andre enklere bevegelser gi smerter, så som å strekke armen bakover for å hente noe i baksetet av bilen.
Som regel vil aktiviteter med armen langs kroppen i bordnivå fungere uten smerter.
Nattsmerter er vanlig, disse kan oppstå dels som følge av at man ligger på den affiserte siden og dels uavhengig av dette. Nattsmertene kan være en følge av dagens aktivitet. I tillegg er man mer vár for smerter i hvile.
Symptomene ved rotatorcuffrupturer minner mye om dem man ser ved impingement syndrom. I tillegg kan man oppleve armen som svak. Denne svakheten henger sammen med smerter, men også med hvor omfattende rotatorcuffrupturen er. Svakheten vil være mest uttalt i de situasjoner man trekker veksler på den skadete sene. Når det gjelder supraspinatus vil dette være ved aktivitet rett til siden og noe forover.
Diagnosen stilles ved at man gjennomgår sykehistorien og deretter gjør en systematisk klinisk undersøkelse. Skulderundersøkelsen består av en generell vurdering av skulderens utseende, muskulatur og bevegelighet samt et batteri av spesielle tester. På bakgrunn av dette kan man i mange tilfeller stille diagnosen. I en del tilfeller vil det være nødvendig å foreta supplerende undersøkelser:
Diagnostisk blokade: I noen tilfeller vil det være nyttig å sette en injeksjon med lokalbedøvelse i det subacromiale rom. Dette vil kunne bekrefte impingement diagnosen og i noen grad være behjelpelig med å skille impingement syndrom fra rotatorcuffrupturene.
Røntgenundersøkelse: En røntgenundersøkelse vil gi verdifull informasjon om de benete strukturer og deres posisjon i forhold til hverandre. Videre vil man kunne se påleiringer og kalknedslag i senene.
MR - magnetisk resonans undersøkelse vil gi et godt bilde av skulderens bløtdeler. MR vil kunne påvise forandringer i det subacromiale rom, rotatorcuffskader o.a.
Artrografi. Noen ganger vil det være nyttig å supplere røntgen- og MR undersøkelsen med en kontrastinjeksjon i skulderleddet. En slik undersøkelse vil kunne gi verdifull tilleggsinformasjon og er spesielt nyttig ved påvisning av skader på skulderens leddleppe (labrum) og rotatorcuff.
Ultralyd. Ultralydundersøkelser kan også gi diagnostisk informasjon. Undersøkelsen er imidlertid teknisk vanskelig og veldig avhengig av kunnskapene til den som utfører undersøkelsen.
Impingement syndrom og rotatorcuffskader kan enten behandles med aktiv rehabilitering eller ved operativ kirurgisk intervensjon. Behandlingen begynner alltid med et konservativt opplegg der fysioterapi er hovedelementet. Mer enn to tredeler av pasientene kan forvente å få et akseptabelt funksjons- og smertenivå ved fysikalsk behandling. Resultatene er best i den yngre aldersgruppen, og utsiktene forverres med alderen.
Skadebetingete rotatorcuffrupturer hos yngre mennesker behandles ofte kirurgisk. Resultatet blir ofte best hvis det kirurgiske inngrep foretas relativt raskt. Det vil si etter at den akutte betennelsesreaksjonen har gitt seg, men før senen arrer seg. Dette vil normalt bety at operasjon foretas etter fire uker, men før tre måneder.
Et program for fysikalsk rehabilitering vil være temmelig likt for både impingement syndrom og rotatorcuffrupturer. Fokuset vil være på:
Som et supplement til denne behandling kan man foreskrive spesielle betennelsesdempende medikamenter; NSAIDs (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs). Disse medikamentene vil kunne dempe irritasjonen i skulderen og således kunne fasilitere rehabiliteringen.
Noe av den samme effekten kan man oppnå ved å sette en kortisonsprøyte i det subacromiale rom. Generelt kan sies at kortisonsprøyter tolereres bedre enn tablettbehandling med kortison. Allikevel bør man begrense det totale antall injeksjoner, og disse bør settes med fire – seks ukers intervall. Det anbefales forsiktighet med kortisonsprøyter hos pasienter med diabetes.
Unge pasienter med akutte rotatorcuffskader og pasienter som ikke responderer på konservativ behandling vil kunne være kandidater for operativ intervensjon.
Rotatorcuffen kan behandles med artroskopisk teknikk (kikkhullsteknikk) eller med åpen operasjon. Artroskopisk teknikk er ikke egnet for alle skader og er teknisk krevende. Åpen eller mini-åpen (lite snitt) er derfor fremdeles den vanligste kirurgiske metode for behandling av rotatorcuff skader.
Komplikasjoner etter kirurgiske inngrep forekommer, men er sjeldne. De viktigste komplikasjonene er infeksjon, nerveskader og tilstivning i skulder. Infeksjon er sjeldent og unngås med omhyggelig steril teknikk samt at man gir pasienten antibiotika i tilslutning til inngrepet.
Nerveskader er sjeldne, men kan oppstå som følge av strekk i armen under narkose, samt ved direkte skade på nerver i tilslutning til inngrepet. Postoperativ tilstivning i skulderen er den vanligste komplikasjon.
I den postoperative fasen er det viktig å holde såret tørt. Sting fjernes etter 10 dager. Fysikalsk rehabilitering etter kirurgi er helt avgjørende for resultatet. Rehabiliteringsopplegget etter kirurgi er forskjellig avhengig av hvilket inngrep som er utført.
Rehabilitering etter kirurgi for impingement syndrom begynner umiddelbart. Pasienten skal normalt ikke ha armen i fatle. Fokuset vil være:
Det varierer noe hvor lang tid det tar å gjenvinne full funksjon i skulderen. De fleste oppnår betydelig bedring etter tre måneder, men ytterligere bedring oppnås etter 6 – 12 måneder.
Rehabilitering etter rotatorcuffkirurgi tar lenger tid og krever mer oppfølging. Normalt vil pasienten bli utstyrt med fatle som skal brukes de første fire ukene, daglige øvelser med begrensede leddutslag gjøres.
Siktemålet vil deretter være å reetablere bevegelighet samtidig som man beskytter den reparerte sene. Fokuset vil være:
Uansett alder, fysisk form og tilstand hjelper vi deg til å bli friskere og prestere bedre.
I skjæringspunktet mellom toppidrett og folkehelse er Nimi unike. Vårt arbeid gjennom tre tiår har gjort idrettsmedisinske prinsipper til folkemedisin.
Nimi bidrar aktivt og jobber i tett samspill med forskningsmiljø hos Norges Idrettshøgskole og Oslo Universitetssykehus.
